Op last van mijn beroepsvereniging en verzekering ben ik verplicht je onderstaande vragen te stellen. Graag invullen en ondertekenen voorafgaand aan de behandeling.
1. Heb je nu Corona? ja / nee
2. Heeft één van je huisgenoten nu Corona? ja / nee
3. Heb je nu één van deze verschijnselen? ja / nee
a. hoesten, kuchen of niezen
b. verhoging/koorts (38˚C of hoger)
c. kortademigheid
4. Heb je huisgenoten met één (of meerdere) van bovenstaande verschijnselen? ja / nee
5. Ben je in thuisisolatie? ja / nee
6. Kom je in aanmerking voor de griepprik? ja / nee
7. Heb je nu één (of meerdere) van deze verschijnselen? ja / nee
a. (neus)verkoudheid, loopneus
b. keelpijn
c. onbekende hoofdpijn
d. onbekende moeheid
e. onbekende diarree of buikklachten
Indien je één van bovenstaande vragen 1 t/m 5 met “ja” beantwoord hebt, dan mag ik je vandaag NIET behandelen.
Heb je vraag 6 of 7 met “ja” beantwoord, dan gaan we even in overleg en kijken we of het zinvol /veilig is om vandaag te behandelen.

DISCLAIMER :
Ondanks alle genomen voorzorgsmaatregelen blijft de kans, hoe gering ook, bestaan dat je besmet raakt in de praktijk of op weg hiernaar toe. Met het ondertekenen van dit formulier ga je akkoord met dit risico.
Als zorgverlener ben ik verplicht om bij een sterk vermoeden of constatering van corona besmetting, dit door te geven aan de GGD. Ik zal dan alleen je naam en telefoonnummer doorgeven. Maar… ik ga er vanuit dat je dit zelf ook doet.